Kontraktūra (lot. contractura – su(si)traukimas) – galūnių sąnario judesių sumažėjimas dėl minkštųjų audinių ar nervų pakitimų; ilgalaikis minkštųjų audinių susitraukimas.
Įgimta kontraktūra susidaro, kai būna neišsivystę raumenys, sąnariai, oda. Įgyta kontraktūra atsiranda dėl įvairių pažeidimų (sužeidimų, nudegimų, pūlinių uždegimų, paralyžių). Dažniausiai tai įvyksta, randėjant odai, kai randai pradeda kietėti, trauktis ir lenkti sąnarį į kurią nors pusę, randėjant poodiniam ląstelynui, sausgyslėms, sutrumpėjus raumenims, dėl jų ilgalaikės vienodos padėties.
Surandėjus delno fascijai, susidaro Diupiujitreno kontraktūra (žr. pav.); ją 1832 aprašė Gijomas Diupiujitrenas (Dupuytren 1777-1835; Prancūzija). Ši kontraktūra paprastai pažeidžia IV ir V pirštus, dažnai abiejų rankų. Po oda ties šių pirštų lenkiamųjų raumenų sausgyslėmis atsiranda sustandėjimų, nes raukšlėjasi delno fascijos, einantys į poodį raiščiai. Kontraktūra gali atsirasti, pažeidus nervų sistemą dėl kurio nors nervo paralyžiaus, galvos smegenų žievės judinamųjų centrų arba receptorių dirginimo. Kartais kontraktūrą sukelia sąnarių ligos. Gydoma tempimu, fizioterapijos priemonėmis, gydomąja mankšta; dedamas gipso tvarstis, kartais operuojama.
Kontraktūros atveju normalus sąnario judrumas yra ribotas, kurį sukelia odos, sausgyslių randinis susitraukimas, raumenų, sąnarių ligos, skausmo refleksas ir kt. Kontraktūra dažnai vadinama kaip nuolatinis raumens ištempimo sumažėjimas dėl fibrozės arba nuolatinio raumens skaidulų susitraukimo mechanizmo aktyvavimo, kuris atsiranda be motorinių neuronų veikimo potencialų. Šios būklės nustatomos kaip raumenų kontraktūra.
Priklausomai nuo sąnario judrumo apribojimo sunkumo, išskiriami šie sutrikimai:
pati kontraktūra, jei judesių amplitudė, aiškiai nustatoma įprastiniais klinikiniais tyrimo metodais ir gali būti išmatuota kampo matuokliu (goniometru);
rigidiškumas, jei sąnaryje išliekantys judesiai yra labai nereikšmingi ir tik specialiais klinikinių tyrimų metodais galima nustatyti svyravimo judesius (dėl mažos judesių amplitudės jų išmatuoti goniometru neįmanoma);
ankilozė, kai sąnarys visiškai nejuda.
Rigidiškumu taip pat vadina nelankstumą, nepalenkiamumą ar sustingimą, kurį sukelia raumenų įtampa (pavyzdžiui, raumenų spazmas, kurį sukelia nevalingas motorinių neuronų aktyvumas). Dažnai sąnario rigidiškumas yra susijęs su dideliu skausmu, pavyzdžiui, esant uždegiminiam procesui sąnaryje.
Staiga atsiradęs sąnario judesio sutrikimas, dažniausiai atsirandantis dėl kokios nors pajudinamo darinio (plyšusio menisko, raiščio, laisvo sąnarinio kūno ir kt.) suspaudimo tarp sąnarinių paviršių, vadinamas sąnario blokada. Ji nėra lydima kontraktūros, ir pašalinus mechaninę kliūtį, sąnarys gali būti visiškai atrakinamas, tačiau jei ši būklė tęsiasi ilgą laiką, atsiranda nuolatinis judėjimo apribojimas.
Kontraktūrų klasifikacijos.
Naudojamos kelios kontraktūrų klasifikacijos. Taigi, skiriamas įgimtas ir įgytas kontraktūros, aktyvios (aktyvių judesių apribojimas) ir pasyvios kontraktūros (pasyvių judesių apribojimas), taip pat aktyviai-pasyvios kontraktūros (tiek aktyvių, tiek pasyvių judesių apribojimas).
Kontraktūros gali būti pirminės (judesio apribojimas pažeistame sąnaryje) ir antrinės (judesio apribojimas nepažeistame, pavyzdžiui, gretimame sąnaryje).
Atsižvelgiant į galūnės distalinio segmento padėtį ir judėjimo apribojimo kryptį sąnaryje, kontraktūros gali būti lenkiamosios, tiesiamosios, nukreipiamosios, atgręžiamosios ir rotacinės. Lenkiamajai kontraktūrai būdingas ištiesimo per sąnarį apribojimas, tiesiamajai – sulenkimo apribojimas, nukreipiamajai – galūnės segmento atgręžimo apribojimas, atgręžiamajai – nukreipimo apribojimas, rotacinei – sukimo apribojimas.
Kontraktūros gali būti vertinamos pagal funkcines savybes, atsižvelgiant į tai, koks judesių diapazonas išlikęs, kuris užtikrina galūnės gebėjimą funkcionuoti. Pavyzdžiui, alkūnės lenkimo apribojimas iki 70° leidžia pacientui pasirūpinti savimi (galima pavadinti funkciškai naudinga kontraktūra). O lenkimo ribojimas iki 90° sukelia didelių sunkumų kasdieniame gyvenime (funkciškai nepalanki kontraktūra). Tuo pačiu metu panašus kelio sąnario lenkimo apribojimas leidžia sėdėti ir vaikščioti nešlubuojant (funkciškai naudinga kontraktūra). Tačiau, kelio sąnario tiesimo apribojimas tuo pačiu kampu vaikščiojimą daro beveik neįmanomą be papildomos atramos, t. y. ši kontraktūra yra funkciškai nepalanki.
Norint nustatyti kontraktūros pašalinimo perspektyvas, įvertinamas jų atsparumas – išorinio korekcinio poveikio galimybės. Išskiriamos minkštos arba paveikiamos kontraktūros, dėl raumenų įtampos, pavyzdžiui, sergant artritu, ir kietos, fiksuotos arba artrogeninės kontraktūros, t. y. standus pasipriešinimas bandant atlikti korekciją ,pvz., esant artrogripozei.
Įgimtos kontraktūros dažnai yra viena iš paveldimų ligų ar vystymosi defektų apraiškų, pavyzdžiui, įgimta šleivapėdystė, raumeninė kreivakaklystė (tortikolis). Žymiai rečiau kontraktūra yra savarankiškai išsivystymo yda, pavyzdžiui, įgimta kelio sąnario tiesiamoji kontraktūra, dėl keturgalvio šlaunikaulio raumens hipoplazijos. Paprastai ribotas sąnarių judrumas gali būti nustatytas gimimo metu, o augimo metu jis padidėja. Ankstyvos diagnozės, tikslinio pagrindinės ligos gydymo ir kontraktūros korekcijos prižiūrint ortopedui metu prognozė paprastai būna palankios.
Įgytos kontraktūros išsivysto dėl randų susidarymo trauminių, infekcinių, degeneracinių ir kitų sąnarių bei aplinkinių audinių pažeidimų srityje, po sausgyslių pažeidimo ir amputacijų, dėl refleksinės raumenų įtampos ir ilgai tausojančiai laikant galūnę, sutrikus raumenų pusiausvyrai esant suglebusiam ar spazminiam paralyžiui, ilgai nejudinant galūnę.
Priklausomai nuo to, kuris audinys vyrauja susidariusioje kontraktūroje, išskiriamos dermatogeninės, desmogeninės, tendogeninės, miogeninės ir artrogeninės kontraktūros.
Dermatogenines (odos) kontraktūras sukelia odos randai po nudegimų ar uždegiminių ligų.
Desmogeninės kontraktūros yra fascijos ir raiščių raukšlėjimo pasekmė po gilių pažeidimų, esant lėtiniams uždegiminiams procesams. Pavyzdžiui, išeminė Volkmano kontraktūra išsivysto dėl sutrikusios kraujotakos raumenyse, nervuose ir kituose audiniuose, po kurių atsiranda randinių pokyčių. Panaši kontraktūra gali būti stebimas esant ūminiam arteriniam nepakankamumui, pavyzdžiui, atsiradusiam dėl uždėto kraują stabdantį žguto suspaudžiančio kraujagyslių-nervų kuokšto, plačios hematomos ar edemos alkūnės sąnario srityje; vaikams, sergantiems edema po gipso uždėjimo ant dilbio (dažnai pasitaiko esant žastikaulio lūžiams ir dilbio kaulų lūžiams). Desmogeninės kontraktūros išsivysto ir sergant kai kuriomis ligomis, pavyzdžiui, Diupiujitreno kontraktūra.
Tendogeninės (sausgyslių) kontraktūros atsiranda dėl sausgyslių sutrumpėjimo arba pasunkėjusio jų slydimo sinovijos makštyse dėl pažeidimo, uždegimo, dėl kurio susidaro sąaugos ir tvirtos priverstinos galūnės segmento padėties.
Miogeninės (raumenų) kontraktūros yra susijusios su raumenų sutrumpėjimu jų refleksinio susitraukimo metu (refleksinė kontraktūra) arba su raumenų uždegiminiu procesu. Miogeninės kontraktūros apima sąnarių judesių apribojimus, kuriuos sukelia raumenų pusiausvyros sutrikimas esant centriniam ir periferiniam paralyžiui – paralyžinė kontraktūra, ilgalaikis raumenų susitraukimas esant spazminiam paralyžiui ir parezei, apsauginis raumenų įtempimas reaguojant į skausmingą dirgiklį (vadinamoji antalginė poza – pakrypimas link paciento liemens esant išialginiam nervo uždegimui ir kt.).
Neurogeninės kontraktūros atveju klinikinės apraiškos yra ypač įvairios. Pavyzdžiui, sergant nugaros smegenų ligomis ar esant jų traumoms, stebima tiek kojų tiesiamųjų, tiek lenkiamųjų judesių kontraktūra, tačiau abiem atvejais kontraktūrą sukelia padidėjęs atitinkamų raumenų grupių tonusas.
Miogeninės kontraktūros gali išsivystyti dėl lėtinio nuovargio ir raumenų įtampos sportinių treniruočių metu, dėl monotoniško darbo. Artrogeninės (sąnarių) kontraktūros atsiranda dėl sąnarinių galų ir sąnario kapsulinio-raiščio aparato pokyčių. Pavyzdžiui, distrofinio proceso metu sąnaryje, daugelio uždegiminių procesų metu sąnaryje ir imobilizacijos po traumų. Taip pat pasitaiko psichogeninių, arba isterinių kontraktūrų, kurios staiga atsiranda isterinio priepuolio metu.
Gydymas.
Priklausomai nuo kontraktūros priežasties, gydymas atliekamas prižiūrint ortopedui, neurologui ar terapeutui. Tai apima kompleksą konservatyvių ir chirurginių priemonių, kurios atliekamos tiek ambulatoriškai, tiek ligoninėje.
Konservatyvus gydymas pirmiausia skiriamas toms kontraktūroms, kurios reaguoja į pasyvią korekciją. Naudojami skausmą malšinantys vaistai, raumenis atpalaiduojantys vaistai, fizioterapija (novokaino tirpalo elektroforezė, diadinaminės srovės ir kt.), aktyvūs ir pasyvūs fiziniai pratimai šiltame vandenyje (vonios, kurių temperatūra iki 36°), gydomoji mankšta (aktyvūs pratimai, skirti pirmiausia raumenų atpalaidavimui).
Esant patvaresnėms kontraktūros formoms, tokioms kaip artrogeninės, skiriamas vaistų injekcijų kursas, intensyvus randų, sukibimų ir sąnarių masažas, gydomieji pratimai (aktyvūs ir pasyvūs judesiai, skirti susitraukusiems audiniams ištempti), mechanoterapija naudojant blokinius įrenginius ir švytuoklės įtaisus. Rečiau naudojami sąnarių padėties ištaisymo metodai, etapais atliekami gipso įtvarai ir momentinis priverstinis tiesinimas.
Fiksuotų kontraktūrų atveju, kurios nereaguoja į konservatyvų gydymą, naudojamos įvairios chirurginės intervencijos, skirtos sutraukiančių randų pašalinimui, raumenų ir sausgyslių pailginimui, jų atpalaidavimui nuo randų, sąnario kapsulės iškirpimui, sąnarinių paviršių sąaugų išardymui, įvairių tipų operacijos, modeliuojančioms sąnarinius paviršius ir kt.
Kontraktūrų profilaktika, susideda iš tinkamo pagrindinės ligos gydymo. Pažeidus atraminį-judamą aparatą, galūnę reikia griežtai apibrėžtam laikotarpiui fiksuoti funkciškai palankioje padėtyje, laiku taikyti gydomuosius pratimus ir kitas priemones galūnės judėjimo funkcijai atkurti.
Kontraktūra – nuolatinis judėjimo apribojimas sąnaryje.
Antalginė kontraktūra (c. antalgica; gr. anti – prieš + algos – skausmas; sin. skausminga kontraktūra) – refleksinė kontraktūra esant skausmingiems sąnario judesiams.
Arapovo kontraktūra – refleksinė dešiniojo klubo sąnario kontraktūra apendicito atveju.
Artrogeninė kontraktūra (с. arthrogena; gr. arthron sąnarys + -genēs kilęs) – kontraktūra, atsiradusi dėl kaulų sąnarinių paviršių atitikimo pažeidimo arba patologinių raiščių ir sąnario kapsulės pokyčių.
Skausminga kontraktūra (с. dolorosa) – žr. antalginė kontraktūra.
Bonneto kontraktūra – (A. Bonnet, 1802–1858 m., prancūzų chirurgas) 1) kontraktūra, atsirandanti dėl tuberkuliozinių sąnarių pažeidimų ir lydima sparčiai progresuojančios galūnės raumenų atrofijos; 2) riešo lenkiamoji kontraktūra po stipinkaulio lūžio, kurią sukelia vienalaikis galinio tarpkaulinio nervo pažeidimas.
Įgimta kontraktūra (с. congenita) – tai nuo gimimo pastebima kontraktūra, kurią sukelia raumenų, odos ar paties sąnario elementų vystymosi anomalija.
Dermatogeninė kontraktūra (c. dermatogena) – kontraktūra, kurią sukelia platūs randiniai odos pokyčiai.
Desmogeninė kontraktūra (c. desmogena) – kontraktūra, atsiradusi dėl randinių jungiamojo audinio darinių (fascijų, aponeurozių ir kt.) pokyčių.
Neurogeninė kontraktūra (c. neurogena) – kontraktūra, kurią sukelia ilgalaikis nevalingas raumenų toninis įtempimas dėl jų nervinės reguliacijos sutrikimo.
Paralyžinė kontraktūra (c. paralytica) – neurogeninė kontraktūra, kurią sukelia raumens ar raumenų grupės paralyžius.
Psichogeninė kontraktūra (c. psychogena; sin. isterinė kontraktūra) – neurogeninė kontraktūra esant isterijai.
Isterinė kontraktūra (c. hysterica) — žr. psichogeninė kontraktūra.
Išeminė kontraktūra (c. ischaemica) — žr. Volkmano išeminę kontraktūrą.
Volkmano išeminę kontraktūrą. – rankos plaštakos (rečiau pėdos) ir pirštų kontraktūra, atsirandanti dėl ūminės raumenų ir nervų išemijos, kurią sukelia galūnės suspaudimas tankiu gipso tvarsčiu.
Kompensacinė kontraktūra (c. compensata) — žr. funkcinė-adaptacinė kontraktūra.
Funkcinė-adaptacinė kontraktūra (sin. kompensacinė kontraktūra) – kontraktūra, kuri išsivysto kaip anatominio trūkumo kompensacija, pavyzdžiui, vienos kojos sąnarių lenkimo kontraktūra esant kitos sutrumpėjimui.
Miogeninė kontraktūra (c. myogena) – kontraktūra, raumenų sutrumpėjimas dėl traumos, uždegiminių ar degeneracinių procesų juose.
Osten-Sackeno kontraktūra – (E. J. Osten-Saken, sovietinis traumatologijos chirurgas) įgimta riešo sąnario kontraktūra sergant artrogripoze.
Poamputacinė kontraktūra (c. post amputationem) – kontraktūra, artimiausiai esančio sąnario, išsivystanti kaip galūnės amputacijos komplikacija dėl operacijos technikos arba pooperacinės paciento priežiūros klaidų.
Profesinė kontraktūra (c. professionalis) – kontraktūra, atsiradusi dėl lėtinės traumos ar tam tikrų raumenų grupių pervargimo, susijusio su profesine veikla.
Tiesiamoji kontraktūra (c. extensoria) – kontraktūra, kai sąnario sulenkimo galimybė yra ribota.
Lenkiamoji kontraktūra (c. flexoria) – kontraktūra, kai sąnario ištiesimo galimybė yra ribota.
Refleksinė kontraktūra (c. reflectoria) – kontraktūra, kurią sukelia ilgalaikis nervo dirginimas, dėl kurio susidaro nuolatinis refleksas padidėjusio raumens ar raumenų grupės tonuso pavidalu.
Randinė kontraktūra (c. cicatricalis) – kontraktūra, kurią sukelia grubūs randiniai audinių pokyčiai.
Spastinė kontraktūra (c. spastica) – kontraktūra esant centriniam paralyžiui (parezei), kurią sukelia ilgalaikis galūnės fiksavimas vienoje padėtyje dėl padidėjusio raumenų tonuso.
Sausgyslės kontraktūra (c. tendinea; sin. tendogeninė kontraktūra) – kontraktūra, nulemta sausgyslių sutrumpėjimu dėl aplinkinių audinių randinių pokyčių .
Tendogeninė kontraktūra – žr. sausgyslės kontraktūra.
Smegenų kontraktūra (c. cerebralis) – tai kontraktūra, kurią sukelia patologinis procesas smegenų pusrutuliuose.
Cerebrinė kontraktūra (с. cerebralis) – kontraktūra, sukeltas patologinio proceso smegenų pusrutuliuose.
Delnų aponeurozės kontraktūra (с. aponeurosis palmaris) – žr. Diupiujitreno kontraktūra.
Diupiujitreno kontraktūra.
Progresuojantis delnų arba padų aponeurozės raukšlėjimasis, dėl kurio atsiranda pirštų sąnarių lenkiamoji kontraktūra. Dažniausiai tai pasireiškia vidutinio ir vyresnio amžiaus žmonėms, daugiausia vyrams. Yra tam tikras paveldimas polinkis, taip pat svarbūs tokie veiksniai kaip lėtinė trauma ir apykaitos sutrikimai plaštakose ir pėdose.
Dažniausiai pastebimas delnų aponeurozės pažeidžiamas. Iš pradžių prie ketvirtojo ir penktojo pirštų plaštakoje susiformuoja sutankėjęs mazgas, be reikšmingo jų funkcijos sutrikimo (I laipsnis). Vėliau į procesą yra įtraukiami pagrindinis ir vidurinis pirštų sąnarys, juose susidaro lenkiamoji kontraktūra (II laipsnis). Dar vėliau, vidurinių ir galinių falangų sulenkimas dar labiau apribojamas, o tai labai sutrikdo plaštakos funkciją (III laipsnis). Susitraukiantis randas susilieja su ketvirto ir penkto pirštų delno paviršiaus oda (žr. pav.). Apleistuose atvejuose procesas gali išplisti į kitus plaštakos pirštus.
Pradiniame etape gydymas atliekamas ambulatoriškai, prižiūrint ortopedui. Tuo metu naudojamas konservatyvūs metodai, kurie skirti suminkštinti susitraukiantį randą. T. y. masažas, gydomoji gimnastika, kompresai, lidazės injekcijos, fizioterapija, padėties korekcija naudojant įtvarą ar gipso tvarstį.
Esant II laipsnio Diupiujitreno kontraktūrai gydymas yra operatyvus; III laipsnio – konservatyvus gydymas, kuriuo siekiama išsaugoti plaštakos funkciją. Plaštakos funkcijos atkūrimo prognozė ne visada būna palanki.
II laipsnio Diupiujitreno kontraktūra: susidaro ketvirtojo piršto sąnarių lenkiamoji kontraktūra. II laipsnio Diupiujitreno kontraktūra – tai palaipsniui besivystanti vieno ar kelių (dažniausiai IV ir V) rankos pirštų lenkiamoji kontraktūra, kurią sukelia delnų aponeurozės skaidulinė degeneracija sergant delnų fascitu.